ریاست محترم دادگستری اصفهان
با سلام ،
احتراما، به استحضار عالی می رساند :
1- اینجانب ......... (شاکی دعوی ) در مورخ ...... هنگامی که از خیابان حکیم نظامی عبور می کردم ، شخص مشتکی عنه آقای ........ که به واسطه حصول کدورت فی مابین اینجانبان ، قصد انتقام گیری و ایجاد مزاحمت برای بنده و خانواده ام را دارند ، عالماً و عامداً بنده را مورد تعرض قرار داد و با ادای کلماتی ، به قتل تهدید نمود .
2- لذاً، به منظور عدم تجری شخص مشتکی عنه و همچنین ممانعت از وقوع حوادث فاجعه آمیز احتمالی در آینده ، تقاضای رسیدگی و صدور دستور مبنی بر تعقیب نامبرده و مجازات وی را به استناد ماده 669 مجازات اسلامی (تعزیرات ) مصوب سال 1375 را دارم .
3- عند الزوم انجام تحقیقات در محل وقوع جرم ، خیابان حکیم نظامی- چهارراه شریعتی جهت اثبات ادعا مورد استدعا است .